项目名称：

项目归属： □ 纵向项目  □ 横向项目   平台人才

□ 自设科研项目  □ 其他                    

下达部门（合作单位）：

项目类型：（如国基面上，省基青年等）

项目起止时间：       年     月    日 至       年   月   日

项目负责人

手机号码

项目联系人

手机号码

实验场地

项目所涉实验室地点

（校外需注明）

实验室安全

风险等级

1.

2.（可增加行）

研究内容概述

项目涉危情况（以下不涉及可填“无”）

项目涉危类型

项目涉危描述（可另附清单）

生物（医学）类

化学类

辐射类

机械类

电子

（电气）类

其他类

项目负责人自评结果及承诺：

安全风险等级：□一级安全风险  □二级安全风险 □三级安全风险  □四级安全风险

本人承诺上述内容属实，并同意承担相关责任。

项目负责人（签名）：

                                             年    月    日

二级单位实验安全风险评估小组意见：

评估结果： □安全风险可控                  

□整改复评   整改意见：                                

□安全风险不可控    原因及建议：                                

评估小组专家签字：

                                                  年    月    日

二级单位意见：

是否同意该科研项目启动实施：       □同意               □不同意

学院/单位负责人（签章）：

                                               年    月    日

科学技术院意见：

是否同意该科研项目启动实施：       □同意               □不同意

科学技术院负责人（签章）：

                                               年    月    日